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　雲南市立病院から退院後１ヶ月以内の患者さまが、安心してご自宅または施設での療養を継続できるよう、医師の指示により、当院の看護師（主に診療看護師^※）が、自宅または施設を訪問（5回/月まで）し、療養上の指導、支援をおこなっています。

　場合によっては、訪問看護ステーションの看護師等と一緒に訪問することもあります。

なお、退院後訪問指導に係る費用は医療保険で取り扱われます。

以下に該当する患者さまを中心に、同意の上で介入させてもらっています。

　退院後に気になる症状が出現し、受診の判断に迷うという声もよくきかれます。あるいは、介護されるご家族が大丈夫だろうと思って様子をみていたけれど、訪問時に看護師が身体評価をおこなったところ、すぐに受診が必要だったというケースも少なからずあります。

”入院中の病状経過や入院生活の様子を知っている”看護師が訪問し、身体評価等をおこなう中で、潜在的な問題をひろいあげ、異常の早期発見や重症化の予防に努めています。受診の判断に悩むときなども含め、緊急性の判断や受診是非の判断についても支援します。

また、同居中のご家族が、お仕事などで日中不在、あるいは遠方在住などで、おひとりで在宅療養を送る患者さまも少なからずいらっしゃいます。退院後訪問の趣旨とは若干異なりますが、状態評価に併せる形で、副次的に、安否確認といったみまもりとしても退院後訪問を活用いただくこともあります。

 

　“退院可能　イコール　元通りの生活”、とは限りません。退院可能な病状となったとはいえ、退院直後の患者さんは、入院前と同じ状態とは限らないことが往々にして生じます。例えば、症状が完全になくならないままの退院や、入院中の筋力低下等により、入院前にできていた生活動作や社会活動ができなくなったりすることがあります。

看護師が訪問し、お話をしっかり伺う中で、お一人お一人の在宅生活に合わせる形で在宅療養の方法について必要な提案・支援を通じて、不安の軽減に努めています。

　また在宅生活を支えるケアマネージャー、訪問看護師、ホームヘルパー等、地域の関連職種、あるいは外来担当医ともコミュニケーションをとり、在宅療養支援がより効果的になるよう連携を図ります。

　退院後訪問は医療保険で取り扱われる関係上、介護保険内の訪問看護と異なる点として、最大月5回という制約はありますが、曜日や頻度を固定化せず、ご家族都合や病状に応じて、訪問のタイミングを決めることもできます。状況によるところはありますが、病状に応じて、緊急の訪問も可能です。　

2020年10月～2022年6月末現在で、184回の訪問実績があります。