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病院見学

お申込みについてのお願い

1.調整にお時間をいただきますので、ご希望の日程の1週間前までに、お申し込みください。

2.ご希望の日程は、土・日曜日及び祝日を除く、平日の午前9時から午後5時までの間で、第3希望までご入力ください。

3.状況により、ご希望日の対応が難しい場合には、別の日程をご相談させていただく場合がございますので、ご承知おきください。

病院見学申し込み

氏名 ※必須
例)雲南 花子
性別 ※必須
生年月日(個人の方必須)
   
住所 ※必須
 
連絡先 ※必須
例)012-345-6789(電話番号)
メールアドレス ※必須



注) 半角英数字のみ
職種 ※必須
見学を希望される職種をご記入下さい。
見学者の所属(学校または勤務先)
見学希望動機 ※必須
見学希望動機(その他)
「(3)その他」を選択した方はこちらにご記入下さい。
見学希望内容 ※必須
第1希望日時 ※必須
     
第2希望日時 ※必須
     
第3見学日時 ※必須
     
お問い合わせ内容
※何か希望があればご記入下さい。
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